Se li conosci li eviti: la dimensione insostenibile degli errori clinici, ovvero un problema che può essere risolto.

 

Con gli errori clinici ormai individuati come la terza causa di decesso subito dopo le patologie cardiovascolari ed oncologiche,  è necessario riconsiderare i metodi di lavoro: non è possibile continuare con processi fondati sulla concentrazione e sulla buona volontà di operatori professionali, medici e infermieri in prima linea, sempre più sotto pressione e spesso costretti ad operare in condizioni critiche, ma è indispensabile il ricorso ad un sistema informatico progettato con l’obiettivo specifico di ridurre gli errori organizzativi e aumentare l’efficienza di tutti i professionisti della sanità.

Secondo la recente ricerca “Paziente sicuro in ospedale” condotta dall’Associazione Salute e Società Onlus e dall’Ospedale San Giovanni Addolorata (Roma), in Italia su un totale di 8 milioni di ricoveri ogni anno si registrano circa 320.000 casi di danni più o meno gravi per il paziente provocati da errori clinici.

In particolare, 2 casi su 3 sono dovuti a problemi organizzativi mentre solo un terzo è riferibile a negligenza. Alessandro Boccanelli, presidente dell’Associazione Salute e Società Onlus e co- presidente della Società Italiana di Cardiologia Geriatrica (SICGE) riferisce che l’84% degli errori viene commessa a causa della trascrizione: l’infermiere o il chirurgo devono comprendere e trascrivere ciò che il medico ha prescritto per il paziente.

Un problema banale che però ha risvolti notevoli negli ospedali: gli errori di prescrizione sono causa di 1 incidente su 2 mentre gli errori di somministrazione rappresentano “solamente” il 26% del totale e quelli di distribuzione il 14%, per una media di 4 errori ogni 100 ricoveri.

I dati provenienti dal resto del mondo sono anche più allarmanti. Ormai è un fatto riconosciuto, che negli USA gli errori medici sono ormai la terza causa di morte, subito dopo le patologie cardiovascolari ed oncologiche. Tra gli errori associati ad eventi avversi evitabili, spiccano quelli relativi ai farmaci, che da soli costituiscono la quarta causa di decesso negli USA, per un totale di circa 100.000 decessi all'anno.

 Stima dei decessi in USA collegati ad errori medici evitabili

Stima dei decessi in USA collegati ad errori medici evitabili

Non solo conseguenze cliniche, ma anche economiche: basti pensare che negli ultimi 25 anni il numero di denunce a carico dei medici e dei professionisti in Italia sono aumentate del 300%, la maggior parte delle quali riferibili ai reparti di chirurgia generale, Pronto Soccorso e ortopedia.

Ma le ripercussioni di questo problema si riflettono anche sui medici. Secondo Boccanelli, “Il 92% dei medici ritiene che l'impatto delle norme che regolano la responsabilità medico-legale sul normale svolgimento del rapporto medico/paziente sia molto forte; l'86% considera il rischio di subire una denuncia come uno dei fattori di maggiore preoccupazione professionale; l'83% teme di perdere il proprio patrimonio e il 77% la propria reputazione. Con queste premesse il lavoro non può essere sereno e ciò non può che far aumentare il rischio di incidenti”. Sempre in Italia, alcuni studi condotti su un campione di 40 ospedali ha rilevato che solo il 7,6% dei medici ha dichiarato di non essere mai stato coinvolto in un errore medico, di qualsiasi natura.

Come possiamo notare, un problema che all’apparenza poteva sembrare banale provoca invece delle conseguenze non trascurabili, sia ai pazienti sia ai medici e alle strutture ospedaliere. La maggior causa di questi incidenti è stata riscontrata nell’organizzazione del flusso del lavoro: nel 2016 siamo ancora legati a comunicazioni scritte, sia nei grandi ospedali sia nelle cliniche private. Ciò porta inevitabilmente ad incomprensioni e di conseguenza a un aumento considerevole dei rischi per i pazienti.

categorie errori clinici evitabili medarchiver.jpg

In MEDarchiver prendiamo molto seriamente la questione degli errori clinici: gestendo 27.000.000 pazienti, 1.500.000 cartelle e 52.000.000 eventi clinici non possiamo permetterci alcun errore. Così abbiamo analizzato e identificato 5 categorie fondamentali di errore e ne abbiamo derivato i requisiti essenziali per eliminare le situazioni di rischio. Errori di interpretazione, omissione, duplicazione, trascrizione e informazione: per ognuno di essi abbiamo lavorato instancabilmente per studiare delle soluzioni “a tolleranza zero”.

Dunque è necessario riconsiderare i metodi di lavoro: non è possibile continuare con processi fondati sulla concentrazione e sulla buona volontà di operatori professionali, medici e infermieri in prima linea, sempre più sotto pressione e spesso costretti ad operare in condizioni critiche, ma ad un sistema informatico progettato con l’obiettivo specifico di ridurre gli errori organizzativi e aumentare l’efficienza di tutti i professionisti della sanità.

In MEDarchiver facciamo solo questo, da sempre: progettiamo soluzioni tecnologiche in grado di ridisegnare e ottimizzare i processi clinici riducendo gli errori, con la consapevolezza che si tratta di un percorso lungo e difficile, ma irrinunciabile.

 

Approfondimenti

  • Per saperne di più sugli errori evitabili, consulta la sezione La dimensione di un dovere sul sito MEDarchiver.

     
  • Scopri i requisiti fondamentali della tolleranza zero delle soluzioni MEDarchiver visitando la sezione del sito MEDarchiver dedicata agli "Errori evitabili".

 

Fonti

Sugli errori clinici negli USA:

  • http://patientsafetymovement.org/

 

Riferimenti bibliografici (grafico)

[1] Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, editors. To err is human: building a safer health system. Washington, DC: National Academy Press, Institute of Medicine; 1999
[2] Brennan, T.A., Leape, L.L., Laird, N. et al, Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients: results from the Harvard Medical Practice Study I. N Engl J Med. 1991;324:370–376.
[3] Landrigan CP, Parry GJ, Bones CB, Hackbarth AD, Goldmann DA, Sharek PJ. Temporal trends in rates of patient harm resulting from medical care. N Engl J Med 2010;363:2124-2134
[4] Classen, D.C., Resar, R., Griffin, F., Federico, F., Frankel, T., Kimmel, N. et al, Global trigger tool’ shows that adverse events in hospitals may be ten times greater than previously measured. Health Aff. 2011;30:581–589.
[5] Levinson DR, Adverse Events in Hospitals: Case Study of Incidence Among Medicare Beneficiaries in Two Counties, US Department of Health and Human Services, Office of the Inspector General, 2008, Report No. OEI-06-08-00220
[6] James JT, A new, evidence-based estimate of patient harms associated with hospital care, J Patient Saf. 2013;9:122-128.