Errori evitabili: 5 categorie aggredibili.

L'ANALISI DELLA ROOT CAUSE
COME FONTE DEI REQUISITI ESSENZIALI

Abbiamo organizzato l'analisi distinguendo ed analizzando cinque categorie fondamentali identificabili tra le fonti di errore e ne abbiamo derivato i requisiti essenziali per una piattaforma informatica efficace.

Abbiamo progettato MEDarchiver pensando alla complessità delle strutture sanitarie private convenzionate, ed alla profondità e rilevanza dei dati clinici di servizi e dipartimenti di eccellenza pubblici e privati.

Gli errori di interpretazione in sanità sono essenzialmente legati all’utilizzo di dati e informazioni non codificati, poco strutturati, oppure codificati e strutturati in modo non corretto. L’utilizzo di una diagnosi o di una anamnesi in testo libero, ad esempio, si presta a interpretazioni non univoche da parte dei vari operatori, e può condizionare le decisioni terapeutiche. L’utilizzo di un sistema di codifica troppo rigido e orientato più alla gestione economica e amministrativa che alla clinica, potrebbe a sua volta risultare fuorviante in quanto potrebbe costringere gli operatori a documentare in modo incompleto o impreciso le evidenze cliniche e le valutazioni. Analogamente, l’utilizzo di informazioni strutturate come parametri vitali o risultati di laboratorio, senza una chiara definizione delle unità di misura, delle metodiche utilizzate per l’acquisizione del dato, può a sua volta essere fonte di errori di interpretazione. A volte, l’errore di interpretazione può invece essere generato dalla decontestualizzazione del dato, e quindi dall’assenza di informazioni sulle condizioni generali del paziente come ad esempio la presenza di terapie in atto, o di particolari patologie concomitanti.

Gli errori legati ad omissioni sono prevalentemente associati al fatto di non aver previsto il trattamento di determinate informazioni nell’ambito di un processo (quindi il dato non viene documentato in quanto estraneo alla routine), oppure al fatto di aver garantito un processo di raccolta delle informazioni compatibile con lo svolgimento delle attività di routine e di urgenza (quindi il dato non viene documentato in quanto non è possibile farlo in modo contestuale, e nel processo di documentazione differita, viene essenzialmente dimenticato). Analoga situazione si può presentare quando la responsabilità di documentazione del dato viene affidata ad un soggetto inadeguato, che materialmente non dovrebbe avere tale responsabilità: ad esempio, affidando la documentazione delle prescrizioni al personale infermieristico, o quella dei parametri vitali al personale medico.

Gli errori legati a duplicazioni sono prevalentemente originati dal fatto di non aver chiaramente identificato in un processo tutti gli attori e le relative azioni, ovvero all’impossibilità di creare dei punti di controllo in cui verificare il rispetto dei protocolli stabiliti. Molto spesso nella realtà operativa non informatizzata anche se il processo viene stabilito e descritto correttamente, l’assenza di uno strumento in grado di garantire o verificare l’univocità di un dato o di una disposizione o di un atto, può essere sufficiente per indurre errori di duplicazione.

Gli errori di trascrizione sono generati, sia su strumenti di gestione cartacei che su piattaforme informatiche, dalla indesiderabile pratica di documentare atti e dati clinici ex-post, a causa dell’assenza o dalla scarsa praticità di strumenti fruibili in modo contestuale. Inoltre, quando i dati sono prodotti da dispositivi medici diagnostici o da risultati o referti prodotti da sistemi terzi rispetto al sistema informativo clinico, l’errore di trascrizione può prodursi anche nell’atto di replicare e riportare l’informazione dal sistema di origine a quello di destinazione. Questo tipo di problema si presenta ogni qual volta i dispositivi diagnostici o i sistemi informativi terzi non vengono interfacciati direttamente con il sistema informativo clinico.

Gli errori associati alla gestione dell’informazione sono quelli che si sarebbero potuti prevenire se determinate informazioni fossero state note, disponibili e poste all’attenzione degli operatori sanitari al momento di una decisione o dell’esecuzione di un atto clinico. Questi errori possono interessare casi relativamente semplici, come l’indisponibilità di un dato rilevante, ad esempio un’allergia specifica di un paziente, o casi complessi, come l’interpretazione di alcuni parametri vitali del paziente durante l’infusione di un farmaco. La disponibilità dell’informazione da sola a volte non è peraltro sufficiente, in quanto la tecnologia diagnostica odierna può causare il cosiddetto sovraccarico cognitivo (information overloading), ovvero la difficoltà a focalizzare l’attenzione e prendere una giusta decisione in presenza di un eccesso di informazioni non adeguatamente organizzate e contestualizzate. Sia l’assenza che l’inadeguatezza di sistemi di supporto decisionale basati su protocolli e regole condivisi, così come di funzioni di allarme efficaci, sono pertanto le massime criticità alla base di questo tipo di errori.

I REQUISITI DELLA TOLLERANZA ZERO

Per evitare o prevenire nel miglior modo possibile gli errori nelle cinque categorie identificate, la piattaforma MEDarchiver garantisce il rispetto dei seguenti requisiti:

• L’utilizzo di dataset strutturati conformi alle specifiche delle società scientifiche riconosciute, di sistemi di codifica condivisi e di comprovata validità.
• La possibilità di integrare il dato strutturato e codificato con informazioni testuali che consentano agli operatori di precisare meglio le proprie valutazioni e indicazioni, in modo complementare. 
• La disponibilità della totalità delle informazioni sul paziente,  mettendo in evidenza gli eventi concomitanti, i dati pregressi, segnalando le variazioni significative nello storico
• La disponibilità di strumenti di lavoro di semplice utilizzo presso il punto di raccolta del dato, in modo da non dover differire la registrazione delle informazioni.
• La fruibilità immediata di tali strumenti, in modo da consentire agli operatori di documentare il dato in modo tempestivo e compatibile con lo svolgimento delle proprie attività primarie.
• La messa a disposizione di liste di lavoro e checklist contestuali per operatore, postazione e paziente, in modo da agevolare e stimolare la raccolta del dato da parte dell’operatore corretto e direttamente responsabile di tale attività.
• La disponibilità di strumenti e report di verifica in grado di analizzare e segnalare la presenza di eventuali omissioni o duplicazioni sulla base di procedure prestabilite.
• La realizzazione di interfacce informatiche tra sistema informativo e dispositivi medici o sistemi informativi di terzi.